Child Passenger Safety Diversion Program Registration

Pediatric Injury Prevention
Child Passenger Safety Diversion Program

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First and Last Name/Nombre y Apellido:*

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County of Citation/ Condado de Citación:*

Citation Received/Cita Recibida:*

Other/Otra*

Child’s Age/ Edad del niño/a:*

Child’s Weight/ Peso del niño/a:*

Child’s Height/ Altura del niño/a:*

Other children, such as siblings or family members, who regularly ride in the vehicle? If yes, please include their ages/ Si hay otros niños, como hermanos o familiares, que viajan habitualmente en el vehículo, por favor incluya sus edades:

Yes

Child’s Age/ Edad del niño/a:*

If applicable to your citation, please let us know the following/ Si corresponde a su multa, incluya lo siguiente:

Car Seat Brand (Examples include Graco, Cosco, Evenflo)/ Marca de asientos para el vehículo (ejemplos incluyen Graco, Cosco, Evenflo):

Car Seat Model Name/ Nombre del modelo de asiento:

Car Seat Model Number/ Número de modelo del asiento:

Car Seat Manufacture or Expiration Date/ Fecha de fabricación o caducidad del asiento:

Court Date/Fecha del Tribunal:*

MM slash DD slash YYYY

Are you able to join a virtual meeting through Zoom?/ ¿Puedes unirte a una reunión virtual a través de Zoom?*

Yes

Do you require Spanish language translation for the class?/ ¿Necesita traducción al español para la clase?*

Yes

After hitting the submit button below you will receive an email from the class instructor, James David, with all the information you need to attend the class. Please allow several days to receive this email. Thank you!

Después de presionar el botón enviar a continuación, recibirá un correo electrónico del instructor de la clase, James David, con toda la información que necesita para asistir a la clase. Espere varios días para recibir este correo electrónico Gracias!