Pediatric Injury PreventionChild Passenger Safety Diversion Program Child Passenger Safety Diversion Program Registration "*" indicates required fieldsFirst and Last Name/Nombre y Apellido:*Phone Number/ Número de Teléfono:*Email Address/ Dirección de Correo Electrónico:* County of Citation/ Condado de Citación:*OrangeChathamOther/OtroCitation Received/Cita Recibida:*Carseat/Asiento de cocheBooster Seat/Asiento elevadorSeat Belt/Cinturón de seguridadOther/OtraOther/Otra*Child’s Age/ Edad del niño/a:*Child’s Weight/ Peso del niño/a:*Child’s Height/ Altura del niño/a:*Other children, such as siblings or family members, who regularly ride in the vehicle? If yes, please include their ages/ Si hay otros niños, como hermanos o familiares, que viajan habitualmente en el vehículo, por favor incluya sus edades: Yes NoChild’s Age/ Edad del niño/a:*If applicable to your citation, please let us know the following/ Si corresponde a su multa, incluya lo siguiente:Car Seat Brand (Examples include Graco, Cosco, Evenflo)/ Marca de asientos para el vehículo (ejemplos incluyen Graco, Cosco, Evenflo):Car Seat Model Name/ Nombre del modelo de asiento:Car Seat Model Number/ Número de modelo del asiento:Car Seat Manufacture or Expiration Date/ Fecha de fabricación o caducidad del asiento:Court Date/Fecha del Tribunal:* MM slash DD slash YYYY Are you able to join a virtual meeting through Zoom?/ ¿Puedes unirte a una reunión virtual a través de Zoom?* Yes NoDo you require Spanish language translation for the class?/ ¿Necesita traducción al español para la clase?* Yes NoAfter hitting the submit button below you will receive an email from the class instructor, James David, with all the information you need to attend the class. Please allow several days to receive this email. Thank you! Después de presionar el botón enviar a continuación, recibirá un correo electrónico del instructor de la clase, James David, con toda la información que necesita para asistir a la clase. Espere varios días para recibir este correo electrónico Gracias! For More information, please don’t hesitate to inquire: +1 984-974-2430 101 Manning Dr., Chapel Hill, North Carolinatarheeltrauma@unchealth.unc.edu